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              急性腎衰竭的治療:腹膜透析的操作
              更新時間:2020/8/11 獸醫網校 在線題庫 微信關注

              急性腎衰竭的治療:腹膜透析的操作

              前言:
                  急性腎病是起因某種突發的因素(事故)、或疾病使腎臟突然失去功能,使體內含氮廢物急遽上升,進而造成氮血癥(Azotemia)甚至尿毒癥(Uremia)。急性腎病的傷害大多是可逆性的,通常在治療后可以恢復正常,其病程約1~3周。然而,有一定比例的病畜在恢復前便死于嚴重的尿毒癥或是最終演變成慢性腎病。如果能于適當的時機決定利用腹膜透析的技術來緩解尿毒指數,一來不僅可以提高存活率,更可以減少演變成慢性腎衰的機率。因此,腹膜透析在急性腎衰竭的治療中可說是扮演著相當重要的角色。

              一、腹膜透析的使用時機
                  對于急性腎衰的病例,何時放置腹膜透析管往往是一個重大的抉擇。放置透析管本身存在著麻醉并發癥、腹膜炎感染的風險以及病畜護理的困難,太早放置將徒增感染與管路阻塞的風險(甚至可能不須透析病畜已好轉);若等到病畜病情已惡化才放置,將使麻醉風險大幅增加、腎臟傷害的加劇,影響預后。關于腹膜透析管是否放置、何時放置基本上沒有絕對的正確答案,獸醫師應當在臨床的專業下與畜主進行充分的說明與溝通,分析其利弊,在畜主理解并同意下進行裝管,方可避免可能產生的糾紛。
                  筆者在進行急性腎衰竭的診療時,以下狀況會考慮裝置透析管:
                  經由輸液校正病畜脫水的問題(治療腎前性腎衰) 后, 尿素氮(高于36mmol/L)或血肌酐(高于885umol/L)仍處于高值時。
                  病畜無尿或寡尿,經由輸液校正脫水后,使用利尿劑治療仍無法增加尿量(<1ml/kg/hr)時。
              病畜體內水份過多時(常因不當的輸液治療以及動物無尿所引起)。嚴重高血鉀、代謝性酸血癥,且對輸液治療反應不佳時。
                  腹膜透析管的作用為洗除體內過多的毒物、廢物、離子或水分,使得病畜能平安渡過急性腎衰的「維持期」而進入「恢復期」,整個病程約1~3周,腹膜透析管往往需要放置1周以上直到病情穩定。為確保放置透析管的期間沒有腹膜炎、管路堵塞的問題,良好的腹膜透析管放置手術以及腹膜透析時的無菌操作是最大的關鍵。
                  當病畜存在腹膜炎、腹膜粘粘、橫膈膜不完整、低白蛋白血癥…等問題時,裝置透析管可能引發其他嚴重的問題而禁止裝置。而嚴重腹水、肥胖、剛接受腹腔手術、腸道擴張或腹腔腫塊腫瘤等問題,可能影響透析管的裝置或是透析的效果,也是較不適合裝置透析管。

              二、腹膜透析的裝置

              選擇透析管
                  腹膜透析管的種類繁多,筆者使用的腹膜透析管為雙袖套、直式田克霍夫腹膜透析管(Tenckhoff PeritonealCatheter,2
              Cuff),透析管上具有兩個聚酯纖維(polyester)材質的袖套,可以刺激局部炎癥反應,促進纖維的附著從而有效固定透析管以及腹壁的愈合,可以避免透析液滲漏到皮下形成皮下水腫以及細菌沿著管壁感染到腹腔中引起腹膜炎。
                  當田克霍夫腹膜透析管無法取得時,較為應急的作法是,利用18號針頭在點滴延長管末端進行鑿孔加工作為透析引流管。然而,此一作法非常容易出現管路阻塞、腹膜炎的問題,往往使用數天就因管路不順或是腹膜感染而需要拔管,除非是不得已的狀況,基本上不建議使用。

              麻醉
                  雖然裝置無袖套、具有導管針的透析管可以在局部麻醉下,直接穿刺皮膚而裝置;但若要裝置有袖套的透析管,應當在全身麻醉、嚴格無菌的外科手術下完成。與所有手術一樣,術前要有好的麻醉計劃和評估才能減少麻醉風險(尤其在腎衰動物更為重要)。筆者一般使用呼吸麻醉來維持全身麻醉,因為麻醉氣體主要經由肺臟代謝而非腎臟代謝,對于腎臟負擔最小,再者氣體麻醉的恢復速度快,減少術中麻醉過量風險。

              手術流程
                  術前準備一如所有腹腔手術,以無菌外科手術的要求進行所有操作。
                  1.準備透析管:先將透析管的雙袖套放在無菌生理食鹽水中浸泡,因為濕潤的雙袖套移除了空氣,更容易誘發炎癥反應,促進纖維的浸潤。
                  2.打開腹腔:于肚臍下方約1~2指處切開2~4厘米左右,逐層剝離脂肪,避開腹白線,切開腹直肌、腹膜進入腹腔。
                  3.大網膜移除術:將大網膜從腹腔拉出,將血管結扎后切除。
                  4.放置透析管:放置透析管前端進入腹腔達到鼠蹊部,固定第一個袖套于腹直肌層中,第二個袖套置于皮下隧道中,透析管經由皮下隧道于創口外側3~5厘米左右作一刺創,將透析管拉出,并以荷包縫法或中國結縫法固定透析管。
                  5.縫合腹壁、包扎:腹壁縫合后,透析管所有連接部位應再經過良好消毒(Chlorhexidine,酒精…等)后,以無菌的包扎材料固定。

              三、腹膜透析的操作

              選擇透析液
                  商品化的透析液依Dextrose濃度不同分成1.5%、2.5%和4.5%三種規格。選擇正確的透析液進行透析非常重要,1.5%
              Dextrose透析液用在脫水或是正常水合的病畜;而2.5%和4.5%Dextrose透析液則是用于水過多的病畜。若錯誤使用高濃度的透析液于脫水或是正常水合的病畜,可能導致病畜脫水問題更嚴重,尿毒指數反而因腎前性問題而上升。筆者最常使用1.5%與2.5%
              Dextrose的透析液。在500毫升的乳酸林格氏液中加入15毫升的50%Dextrose可以自制成1.5% Dextrose透析液,可作為應急使用。
                  透析液使用前, 應加入肝素(Heparin 250-1000
              U/L)來防止纖維的產生而阻塞透析管,透析液應加溫至38-39攝氏度,可提供動物體溫以及增加腹膜的血流通透性。筆者習慣將透析液(袋)置于保溫毯上以維持溫度。

              連接透析管路
                  為了降低腹膜炎的風險,連接透析管路以及透析過程中都應該以無菌規格操作。所有管路在連接前后,都應該仔細消毒。管路連接好后,在打開腹腔側的透析管開口前,應以新鮮透析液沖洗管路將連接過程中可能的污染吸入收集廢液袋中,該步驟相當重要,可大幅減少腹膜炎的風險。

              腹膜透析計劃
                  透析管放置后24小時內進行透析可能影響腹壁的愈合而導致透析液滲漏,筆者一般不會于當天進行透析,若要透析,透析量不超過10毫升/千克;24-48小時內,透析量約在10-20毫升/千克;48小時后,可使用正常透析量30-40毫升/千克。透析時,通常透析液在10分鐘內注入腹腔中,讓透析液停留在腹腔內30-40分鐘后,于20-30分鐘的時間將透析液引流出腹腔至收集廢液袋中。整個過程應量測透析袋與廢液袋的重量變化以計算透析量與透析回收量,透析液應回收90-100%。

              1.嚴重氮血癥透析計劃(初期密集透析計劃):
                  選定透析量,注入腹腔10分鐘、停留腹腔30-40分鐘、收集廢液20-30分鐘。重復透析過程,約每1-2小時進行一次透析。
                  密集透析一般持續24-48小時,直至尿素氮(22-36mmol/L)和血肌酐(350-550umol/L)降至可接受范圍。
              可轉進行慢性透析計劃。

              2.慢性透析計劃:
                  選定透析量,注入腹腔10分鐘、停留腹腔3-6小時、收集廢液20-30分鐘。重復透析過程,一天約進行3-4次。

              監控
                  腹膜透析的過程中,病畜的水合狀態、離子以及酸堿平衡最容易因而混亂,因此必須仔細監控并加以校正。在初期密集透析時,病畜水合狀態、血壓、呼吸狀態應經常地評估監視,并持續地記錄病畜的體重變化以避免水合異常;血球容積(PCV)及總蛋白(TP)、電解質、BUN、Crea、ALB、及血氧分析應在初期每8~12小時檢驗一次,進而校正病畜體液、電解質及酸堿平衡狀態。

              停止透析
                  當急性腎衰病畜已從「寡尿期」轉變至「非寡尿期」,且氮血癥改善或穩定后,即可逐漸減少慢性透析次數,甚至停止透析。然而,在沒有腹膜炎的疑慮下,透析管不應太快拔除,拔管時的麻醉可能使腎功能下降,導致拔管手術后病情突然惡化。

              四、腹膜透析的并發癥與處置

              常見的腹膜透析并發癥如下:
                  透析管阻塞:透析管最常被纖維或網膜所阻塞,大網膜切除術以及透析液中加入肝素可減少阻塞的發生。當阻塞發生時,可以使用無菌生理食鹽水進行透析管的高壓沖洗;或添加15000U的Urokinase于透析管停留三小時。
                  腹膜炎:當引流出腹腔的透析廢液混濁、炎癥細胞高于100個/uL、細菌培養陽性時,或病畜出現腹膜炎的臨床癥狀,即可懷疑并發腹膜炎,需要給予全身性抗生素治療。
                  脫水過度或不足:脫水過度最常發生在使用高濃度的透析液,此時應改選擇1.5% Dextrose透析液透析并增加輸液量。
                  水過多癥:水過多癥最常起因于不當的輸液治療、動物無尿以及透析液的回收率太低所引起,此時應改選擇高濃度2.5或4.5% Dextrose透析液透析并減少輸液量。
                  低白蛋白血癥:低白蛋白血癥可能因病畜尿毒導致食欲下降及消化道癥狀、腹膜炎導致蛋白流失至透析液…等原因。
                  離子不正常:離子不正常時,需要調整透析液或輸液的配方,以及內科治療校正離子。
                  皮下滲漏:皮下滲漏通常起因于腹壁縫合不緊密、裝管后便立即透析或給予大量透析液,一般而言,在正確的手術與操作下,可有效避免滲漏。

              五、結論
                  腹膜透析的技術在過去被定位為第二線的治療方式,當病畜病情較嚴重時才考慮使用;然而,由于現在透析技術的進步,透析的并發癥已大幅降低,腹膜透析也慢慢被提升到運用于第一線的腎臟支持療法之一。腹膜透析治療能部分取代腎臟排泄血中廢物功能,洗除體內過多的毒物、廢物、離子或水分,使得病畜能平安渡過急性腎衰的「維持期」而進入「恢復期」,如能越早裝置透析管,不僅可以提供病畜支持治療,甚至可以洗除對腎臟造成傷害的毒素而縮短療程。良好的腹膜透析管放置手術、腹膜透析時高度無菌的操作和畜主良好的居家照顧甚至可使腹膜透析管治療持續1-2年以上,應用于慢性腎衰的長期腹膜透析治療,有效延長動物的壽命。

              參考文獻
                  1.Bartges Joe, Polzin David J. Nephrologyand Urology of SmallAnimals.
              Wiley-Blackwell
                  2.Chew Dennis J.Canine and feline nephrology and urology. 2nded. Elsevier

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